医脉通导读
非结核分枝杆菌（NTM），又称非典型分枝杆菌，随着诊断水平、医生能力的提高，免疫抑制人群增多等原因，NTM的诊断率也在逐步上升。本文总结了最新的文献和指南，概述了目前NTM病肺病的表现、诊断、治疗前管理。
非结核/非典型分支杆菌的菌种有190余种，在环境中广泛存在，特别是在水和土壤当中，在190余种类中，仅少部分可感染人体并致病。致病后最常见的临床表现包括肺部疾病、淋巴疾病（通常见于幼儿和HIV携带者）、皮肤和软组织感染（如外伤、接触鱼类或手术）和播散性疾病。
➤任何遗传性或获得性肺部疾病：如囊性纤维化（CF）、纤毛运动障碍综合征、非囊性纤维化的支气管扩张、α-1抗胰蛋白酶缺乏症、慢性阻塞性肺疾病（COPD）及肺癌和肺结核等，都会增加NTM感染的风险。
➤原发性免疫缺陷综合征（PIDs）的患者：如对IL-12、IFN-γ相关免疫途径的基因突变造成遗传缺陷等，患NTM病的风险更高。
➤获得性免疫缺陷：如艾滋病、血液恶性肿瘤或其他获得性免疫缺陷状态（如造血干细胞/器官移植、使用免疫抑制药物）也易导致NTM感染，且更易出现肺部、肺外或播散性NTM病。
目前，随着诊断水平、医生能力的提高，免疫抑制人群增多等原因，NTM病的诊断率逐步提升。
国际指南将NTM肺病分为两型：结节性/支气管扩张型（主要见于高、瘦、绝经期女性）及纤维空洞型（主要见于患有COPD的中年男性）；
我国指南将其分为四型：纤维空洞或类结核型、支气管扩张型、结节型和其他类型（包括肺纤维化、肺气肿、肺不张等）。
NTM肺病可由多种病原菌引起，其中缓慢生长分枝杆菌中的鸟分枝杆菌复合群、堪萨斯分枝杆菌、日内瓦分枝杆菌、马尔摩分枝杆菌、蟾分枝杆菌以及快速生长分枝杆菌中的脓肿分枝杆菌更易引起疾病。
临床表现
NTM肺病可发生于任何年龄，以女性、老年较为多见，尤其是绝经期女性。
其临床表现与结核病相似，但全身中毒症状相较结核病轻。即使感染了NTM，部分患者可能长期无明显症状，有的患者仅有咳嗽、咳痰；有的患者疾病进展较快，还会出现咯血、胸痛、胸闷、气喘等症状。
如播散至全身，则可能出现发热、体重减轻、腹痛、腹泻等症状。
诊断
NTM病的诊断通常基于临床表现、影像学表现、病原学及病理学检查结果综合判断而来。
国际指南的诊断标准：
表1
我国的指南为：
具有呼吸系统症状和（或）全身性症状，经胸部影像学检查发现空洞性阴影、多灶性支气管扩张以及多发性小结节病变等，已排除其他肺部疾病，在确保标本无外源性污染的前提下，符合以下条件之一者可诊断为NTM肺病：
✔2份分开送检的痰标本NTM培养阳性并鉴定为同一致病菌，和（或）NTM分子生物学检测均为同一致病菌；
✔支气管冲洗液或支气管肺泡灌洗液NTM培养和（或）分子生物学检测1次阳性；
✔经支气管镜或其他途径肺活组织检查发现分枝杆菌病组织病理学特征性改变（肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性），并且NTM培养和（或）分子生物学检测阳性；
✔经支气管镜或其他途径肺活组织检查发现分枝杆菌病组织病理学特征性改变（肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性），并且1次及以上的痰标本、支气管冲洗液或支气管肺泡灌洗液中NTM培养和（或）分子生物学检测阳性。
药物敏感性试验
在进行治疗之前，应对特定的药物进行基线的药物敏感性试验，测试鸟分枝杆菌复合群、脓肿分支杆菌对大环内酯类和阿米卡星的敏感性；测试堪萨斯分枝杆菌对利福平的敏感性。
确诊后是否立即进行治疗？
即使符合了上述标准后，并不意味着使用抗生素治疗，2020年ATS指南建议，在开始治疗前应与患者讨论其临床状况、影像学表现、致病性、治疗风险和益处及治疗目标。患者进行长期观察（定期临床检查、痰培养/支气管镜检及影像学观察疾病进展）可能优于抗生素治疗，需由多学科团队做出此种决定，并长期随访。
但是对于抗酸杆菌痰涂片阳性（病原体负荷较大）、致病菌为蟾分枝杆菌或堪萨斯分枝杆菌、空洞性肺病和疾病严重影响生活质量的患者，建议立即进行抗生素治疗。
参考文献：
1. Haworth CS, Banks J, Capstick T, et al. British Thoracic Society guidelines forthe management of nontuberculous mycobacterial pulmonary disease (NTM-PD). Thorax 2017; 72:ii1–ii64.
2.Daley CL, Iaccarino JM, Lange C, et al. Treatment of nontuberculous mycobacterial pulmonary disease: an official ATS/ERS/ESCMID/IDSA clinicalpractice guideline. Eur Respir J 2020; 56:2000535.
3. Gill LI, Dominic C, Tiberi S. Atypical mycobacterial infections - management and when to treat. Curr Opin Pulm Med. 2021 May 1;27(3):216-223.
4. 中华医学会结核病学分会. 非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南(2020年版)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2020, 43(11):918-946.
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